中国卒中康复治疗指南简化版

2015-05-06 金沙js77999特色 卒中的特点是高发病率，高致残率和高死亡率。中国每年新发卒中患者约200万人，其中70％一80％的卒中患者因为残疾不能独立生活。卒中康复是经循证医学证实的对降低致残率最有效的方法，是卒中组织化管理中不可或缺的关键环节，现代康复理论和实践证明，卒中后进行有效的康复能够加速康复的进程，减轻功能上的残疾，节约社会资源。
　　中国现代康复医学始于20世纪80年代初，起步较晚，虽然近几年来发展较快，但由于我国经济和社会等原因，与西方国家相比，还有较大差距。国外研究证明，按照规范的康复治疗指南进行康复，能明显提高卒中的康复水平和康复质量。
　　本指南旨在根据卒中康复评定与治疗的循证医学进展，推荐临床评价和治疗的共识性意见。证据水平(A、B、C、D)和推荐强度(I-Ⅳ级)参考了中国急性缺血性卒中诊治指南2010的相关标准。

一、卒中康复的管理
　　卒中康复的管理涉及多学科、多部门的合作，包括卒中的三级康复体系、公众健康教育、卒中的二级预防，又包括卒中的康复流程。
　　国家十五科技攻关课题“急性脑血管病三级康复网络的研究”表明，卒中的三级康复可以使患者获得更好的运动功能、日常生活活动(ADL)能力、生活质量及更少继发合并症，是我国现阶段适合推广的卒中康复治疗体系。一级康复是指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗；;二级康复;是指患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗；三级康复是指在社区或在家中的继续康复治疗。
　　卒中单元(stroke unit)是卒中住院患者的组织化医疗管理模式。采取多学科、多专业人员的团队工作方式，强调早期康复治疗是其重要内容。卒中单元模式包括：急性期卒中单元(acute stroke unit)、综合卒中单元、卒中康复单元(rehabilitation stroke unit)等，系统评价已证实卒中单元明显降低了卒中患者的病死率和残疾率。
　　推荐意见：(1)建议各级医疗机构与卫生行政主管部门共同参与建立完整的卒中三级康复网络，卒中急性期患者应尽可能首先收入卒中单元进行治疗，再经过康复科或康复中心及社区康复，接受系统全面的康复治疗(I级推荐，A级证据)。(2)卒中急性期患者入住综合医院神经内科或卒中单元后，应立即给予全面的身体状况和功能障碍评估，建议在发病或入院24 h内应用NIHSS评价卒中的缺损情况，并启动二级预防措施(I级推荐，A级证据)。

二、卒中的功能障碍和康复治疗
(一)运动功能障碍的康复
1．康复治疗开始时间和康复治疗强度：卒中早期康复一直是康复领域专家推崇的理念，早期开始的康复治疗应包括关节活动度练习和床上良肢位的保持和体位改变等，随后活动水平进一步增加，应当在药物治疗同时提供，早期运动还应当包括鼓励患者重新开始与外界的交流。有关卒中后康复训练的强度和持续时间的研究很多，但是众多研究的异质性和康复干预的内容界定不统一。Karge8和Smallfied认为。在一定范围内，相对增加训练强度可提高训练效果，但要考虑患者的安全性。
推荐意见：(1)卒中患者病情稳定(生命体征稳定，症状体征不再进展)后应尽早介入康复治疗(I级推荐)。(2)卒中患者的康复训练强度要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况，在条件许可的情况下，适当增加训练强度是有益的(II级推荐，B级证据)。
2．肌力训练：肌肉无力是卒中后常见的损害，卒中患者的下肢肌力变化与步行速度是相关的，然而，长期以来神经促通技术经常强调对于痉挛的控制而忽视了潜在的肌肉无力，近期的一些研究证实了肌力强化训练对卒中患者运动功能恢复的积极作用。Morris等通过给予卒中患者高强度渐进式抗阻训练，证明能够明显提高患者患侧和健侧的下肢髋膝力量、提高运动功能；Glanz等通过Meta分析证明了功能电刺激提高卒中患者肌力、改善功能方面的作用。
推荐意见：对于卒中肌力差的患者，在康复过程中针对相应的肌肉给予以下康复训练方法：(1)适当的渐进式抗阻训练进行肌力强化训练(Ⅱ级推荐，B级证据)。(2)肌电生物反馈疗法结合常规康复治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。(3)功能电刺激治疗(I级推荐，A级证据)。
3．痉挛的防治：痉挛是速度依赖的紧张性牵张反射过度活跃．是卒中后患者一个最重要的障碍。痉挛的防治是卒中康复治疗的一个重要内容。
痉挛的治疗决策要以提高功能为目的，同时要考虑痉挛是局部性还是全身性，治疗方法是有创还是无创治疗。典型的治疗痉挛的方法是阶梯式的。抗痉挛体位摆放、被动伸展和关节活动度训练可以缓解痉挛，痉挛训练应该每天做数次。其他痉挛矫正方法还包括夹板疗法、连续性塑形或手术纠正。有多个RCT研究都支持使用肉毒毒素注射用于治疗选择性的卒中后局部痉挛的患者。
推荐意见：(1)痉挛的治疗应该是阶梯式的，开始以最小侵入式的疗法，逐渐过渡到更多侵入式的疗法(I级推荐，B级证据)。(2)治疗痉挛**无创的治疗方法，如抗痉挛肢位的摆放、关节活动度训练、痉挛肌肉的牵拉和伸展、夹板疗法等治疗方法(Ⅱ级推荐，B级证据)。(3)运动功能训练疗效不好，特别是全身性肌肉痉挛的患者，建议使用口服抗痉挛药物如巴氯芬、替扎尼定等治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。(4)对局部肌肉痉挛影响功能和护理的患者，建议使用肉毒毒素局部注射治疗，以缓解痉挛(I级推荐，A级证据)。(5)对难治性肌肉痉挛以下肢为主的患者，在条件允许的情况下，可以试用鞘内注射巴氯芬(Ⅱ级推荐，B级证据)；选择性脊神经后根切断术或者破坏背根入口区等(Ⅲ级推荐，C级证据)。
4．运动功能障碍的康复训练方法：运动功能的康复训练方法包括传统的肌力增强训练、关节活动度训练，神经生理学方法如Bobath方法、本体感觉性神经肌肉促进法等，以及新兴的康复训练技术如强制性运动疗法(constraint-inducedmovement therapy，CIMT)、减重步行训练、运动再学习方案等。各种方案都有其理论基础和临床应用实践，并且都有其侧重点和优缺点。在治疗卒中运动功能障碍方面，没有证据表明任何一种康复治疗方法优于其他方法，治疗师可以根据各自掌握的理论体系和患者具体的功能障碍特点，以具体任务为方向，综合实施康复治疗方案。
CIMT通过限制健侧上肢，达到集中强制使用和强化训练患肢的目的。美国EXCITE多中心、前瞻性临床试验结果证明，经过2周的强化训练，能明显提高卒中后3—9个月患者轻到中度障碍的上肢运动功能和生活质量。
减重步行训练(body weight support treadmill gaittraining)通过支持一部分的体重使得下肢负重减轻，为双下肢提供了对称的重量转移，使患肢尽早负重．并重复练习完整的步态循环，延长患倜支撑期，同时增加训练的安全性。
运动再学习方案(motor relearning progrmme)是20世纪80年代由澳大利亚学者Janef H．Carr等提出，其理论基础是生物力学、运动生理学、神经心理学。在促进卒中后运动功能障碍的恢复训练方面，该方法显示出一定的潜力。
推荐意见：(1)建议根据卒中患者具体的功能障碍特点，综合应用上述多种理论和技术，制定个体化的治疗方案来提高康复治疗效果(II级推荐，B级证据)；建议以具体任务为方向的训练手段。提高实际的功能和能力(II级推荐，B级证据)。(2)功能电刺激和常规训练相结合可以更好地改善上肢运动功能和步行能力(Ⅱ级推荐，B级证据)。(3)符合CIMT基本标准的亚急性期和慢性期卒中偏瘫患者，推荐使用标准的CIMT治疗方案(1级推荐，A级证据)。(4)推荐减重步行训练用于卒中3个月后轻到中度步行障碍的患者，可以作为传统康复治疗的一个辅助方法(I级推荐，A级证据)。卒中早期病情稳定，步行能力轻到中度障碍的患者，在严密观察的情况下，可以试用减重步行训练作为传统治疗的一个辅助方法(Ⅱ级推荐，B级证据)。(5)有条件的机构可以在卒中早期阶段应用运动再学习方案来促进卒中后运动功能的恢复(I级推荐，A级证据)。
(二)感觉障碍的康复
卒中后常导致偏身感觉障碍，其中触觉和本体感觉是进行运动的前提，它对躯体的协调、平衡及运动功能有明显影响。
推荐意见：(1)感觉障碍患者可采用特定感觉训练和感觉关联性训练以提高其触觉和肌肉运动知觉等感觉能力(Ⅱ级推荐，B级证据)。(2)采用经皮电刺激联合常规治疗可能提高感觉障碍患者的感觉能力(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(三)认知障碍和情绪障碍的康复
卒中后认知障碍或卒中后痴呆主要表现为结构和视空间功能、记忆力、执行功能、定向力、注意力障碍等。
认知功能检测常用的筛查量表有简易精神状态检查(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、长谷川痴呆量表(Hasegawa Dementia Scale，HDS)和基本认知能力测验；应用韦氏成人智力量表(WAIS)进行评定。研究表明，乙酰胆碱酯酶抑制剂可改善认知功能和整个脑功能。系统分析和RCT发现尼莫地平能改善卒中后血管性认知功能，降低患者心脑血管事件忙。
卒中后抑郁(post-stroke depression)是卒中后以持续情感低落、兴趣减退为主要特征的心境障碍(mood disorder)，总体发生率高达40％一50％，其中约15％为重度抑郁，可伴严重自杀倾向甚至自杀行为。出现卒中后抑郁或情绪不稳的患者可以使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等抗抑郁治疗或心理治疗。
推荐意见：(1)建议应用MMSE、MoCA、HDS和WAIS进行认知功能评定(Ⅱ级推荐，B级证据)。(2)建议应用乙酰胆碱酯酶抑制剂来改善卒中后认知功能(I级推荐，A级证据)；应用钙拮抗剂尼莫地平来治疗卒中后血管性认知障碍(I级推荐，A级证据)。(3)建议应用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、抑郁量表(HAMD)进行卒中后焦虑抑郁筛查，出现卒中后抑郁或情绪不稳的患者可以使用选择性5-羟色胺再摄取抑制刺等抗抑郁治疗或心理治疗(I级推荐，A级证据)。
(四)语言和交流障碍的康复
卒中后最常见的交流障碍是失语和构音障碍，语言治疗的目标是：(I)促进交流的恢复。(2)帮助患者制定交流障碍的代偿方法。(3)教育患者周围的人们以促进交流、减少孤立和满足患者的愿望和需求。
失语患者何时开始治疗、治疗的强度、何种治疗方法可使患者从中获益目前还不肯定。Meta分析包括在不同恢复阶段的失语患者治疗效果的观察性和类试验性研究，结果显示早期开展治疗更加有效。一项RCT研究证实高强度的治疗似乎比低强度的治疗更有效。
针对某项缺损进行治疗或者保存残存功能，可改善患者的语言能力，例如强制性疗法、语音治疗和语义治疗或使用手势语。有文献论述了语言产生涉及的各个方面包括：发音、呼吸、韵律、发音运动和共振等。并对干预方法进行了介绍，包括肌肉功能的刺激(口部肌肉系统的训练，生物反馈或热刺激)，增强和替换交流系统，人工发音器官辅助装置(如腭托)，代偿措施(如减慢语速)，或者使用一些方法帮助听者翻译构音障碍患者的语言。
推荐意见：(1)建议由言语治疗师对存在交流障碍的卒中患者从听、说、读、写、复述等几个方面进行评价，给予针对语音和语义障碍的治疗(Ⅱ级推荐，C级证据)。(2)建议卒中后失语症患者早期进行康复训练，并适当增加训练强度(I级推荐，A级证据)；集中强制性语言训练有助于以运动性失语为主的语言功能恢复(Ⅱ级推荐，B级证据)。(3)对构音障碍的卒中患者建议采用生物反馈和扩音器提高语音和改变强度，使用腭托代偿腭咽闭合不全，应用降低语速、用力发音、手势语等方法(Ⅲ级推荐，c级证据)。(4)对严重构音障碍患者可以采用增强和代偿性交流系统来提高交流能力(Ⅲ级推荐，C级证据)。
(五)吞咽障碍
吞咽障碍是卒中患者的常见症状，其发生率为22％一65％。吞咽功能减退可造成误吸、支气管痉挛、气道阻塞窒息以及脱水、营养不良，卒中后误吸可能与进展为肺炎的高危险性有关。饮水试验是较常用于临床筛查的方法，文献报道，饮水试验预测误吸的敏感度>70％，特异度22％一66％。电视X线透视吞咽检查(videofluomseopie swallowingstudy)是评价吞咽功能的金标准。
吞咽障碍的治疗与管理最终目的是使患者能够达到安全、充分、独立地摄取足够的营养及水分。吞咽障碍代偿性的治疗方法包括姿势的改变、提高感觉输入、吞咽调动(对吞咽的选择性部分的主动控制)、主动练习计划或者食谱的调整，还包括不经口进食、心理支持、护理干预等。Mepani等对Shaker法进行小规模RCT，治疗组吞咽功能得到了明显改善。我国制定的神经系统疾病肠内营养支持适应证共识(201 l版)中提出卒中和颅脑外伤伴吞咽障碍患者推荐肠内营养支持，发病早期尽早开始喂养，短期(4周内)采用鼻胃管或鼻肠管喂养．鼻肠管适用于有反流或误吸高风险的患者。长期(4周后)在有条件情况下采用经皮内镜下胃造瘘(percutaneous endoscopic gaatrostomy)喂养。
推荐意见：(1)建议由治疗师对所有卒中患者尽早完成标准的吞咽功能临床床旁评价(I级推荐)。(2)饮水试验可以作为卒中患者误吸危险的筛选方法之一，有阳性临床检查结果的患者使用电视X线透视吞咽功能检查进一步检查(Ⅱ级推荐，B级证据)。(3)对有吞咽障碍的患者建议应用“Shaker”疗法、热触觉刺激、神经肌肉电刺激等方法进行吞咽功能训练(Ⅱ级推荐，B级证据)。(4)吞咽评估之后可以采用食物性状改变和代偿性进食方法如姿势和手法等改善患者营养(Ⅲ级推荐，C级证据)。(5)对不能经口维持足够的营养和水分者，应考虑肠内营养，短期(4周内)可采用鼻胃管，不能耐受鼻胃管或有反流或误吸高风险的患者可选择鼻肠管喂养。需长期胃肠营养者(>4周)建议给予经皮内镜下胃造瘘喂养。需要长期管饲者应该定期评估营养状态和吞咽功能(I级推荐)。
(六)尿便障碍的康复
大多数中到重度的卒中患者在发病时即出现排尿和排便障碍，对于尿和便问题的管理应被看作患者康复的一个基础组成部分，因为它们会严重妨碍其他方面的进步。卒中患者在急性期放置尿管便于液体的管理，防止尿潴留，并且减少皮肤的破溃，但是，卒中后使用弗雷尿管超过48 h将增加尿道感染的危险性。大便失禁也在大部分卒中患者中发生，持续的大便失禁被认为是预后不良的指征，卒中后便秘和排泄物梗阻要比失禁更常见，管理的目标是保证合适的液体、容量和纤维的摄入，有助于患者建立一个规律的如厕时间。
推荐意见：(1)急性卒中患者应常规进行膀胱功能评价．卒中后尿流动力学检查是膀胱功能评价的方法之一(Ⅱ级推荐，B级证据)。(2)使用弗雷尿管超过48 h将增加尿道感染的危险性，建议尽早拔除(Ⅱ级推荐，B级证据)；如需要继续使用导尿管，推荐使用有抗菌作用的导尿管如银合金涂层导尿管，而且应尽早拔除(Ⅱ级推荐，B级证据)。(3)建议为尿便障碍的患者制定和执行膀胱、肠道训练计划(Ⅲ级推荐，C级证据)。

三、卒中后继发障碍的康复
卒中患者由于疾病造成的活动受限及在治疗中的废用、误用，可引起多种继发障碍，长期卧床、制动、护理不当会引起骨质疏松、压疮、关节挛缩等，肩痛、肩手综合征、肩关节半脱位也是卒中常见继发障碍，会给患者造成不必要的痛苦，延缓康复过程，降低康复效果。
肩痛是卒中患者常见的并发症之一，发生率为5％一84％。卒中后肩痛有很多原因，不适当的肩关节运动会加重损伤和肩痛，如拖曳、双手做高过头的滑轮样动作进行肩关节运动，会造成过度的肩部屈曲外展，损伤局部关节囊和韧带而肩痛。肩手综合征是特殊类型的肩痛，肩手综合征又称反射性交感神经营养障碍，表现为肩、手部疼痛性运动障碍、肿胀，后期出现营养不良性改变，肌肉萎缩，关节挛缩变形，皮肤色素沉着等。研究表明，经皮神经肌肉电刺激，肩关节的保护和运动、外加压装置改善循环，A-型肉毒毒素局部注射等措施可减轻肩痛。
卒中患者肩关节半脱位的发生率为17％一8l％。多数在发病3个月内。主要由于早期息肩关节周围肌肉张力下降、关节囊松弛等肩关节锁定机制紊乱，卧床体位不当、直立位时缺乏支持及不适当的牵拉上肢等原因造成。预防肩关节半脱位十分重要。一旦发生肩关节半脱位，其处理策略是防止进一步恶化，肩关节局部支撑装置、经皮电刺激、持续肩关节位置保持训练等方法有利于肩关节半脱位的预防和治疗。
推荐意见：(1)建议卒中患者早期加强皮肤监测和护理、床边关节活动度训练、定时体位转移训练，尽早下床以预防骨质疏松、关节挛缩和压疮等(I级推荐)。对已发生关节挛缩的患者采用牵拉和应用支具扩大关节活动度(Ⅱ级推荐，B级证据)。(2)卒中早期肩关节避免用力牵拉、局部经皮电刺激、持续肩关节活动范围训练、保护肩关节等措施来预防和治疗肩痛和肩关节半脱位(Ⅱ级推荐，B级证据)。(3)应避免过度的肩部屈曲外展运动和做双手高举过头的滑轮样动作进行肩关节运动，防止不可控制的肩部外展而导致肩痛(I级推荐)。(4)对于存在上肢痉挛的肩痛患者，应用A-型肉毒毒素可减轻肩痛(Ⅱ级推荐，B级证据)。(5)对肩手综合征的患者建议抬高患肢配合被动活动，对于手肿胀明显的患者利用外用加压装置有利于减轻肢体末端肿胀(Ⅲ级推荐，C级证据)。(6)对于肩关节半脱位的患者建议使用牢固的支撑装置防止恶化(Ⅲ级推荐，C级证据)；持续肩关节位置保持训练可以改善肩关节半脱位(Ⅱ级推荐，B级证据)。

四、日常生活能力和生活质量的康复
ADL是指人们在日常生活中进行的各项活动，分为基本ADL与工具性或扩展性ADL。常用的ADL量表评价方法有Barthel指数或改良Barthel指数、功能独立性测量(functional independence measurement)等。工具性ADL评定量表有Frenchay活动指数、功能活动性问卷等。提高卒中后ADL是卒中康复最重要的目标之一。
多数研究认为卒中后患者的生活质量均有不同程度下降，而影响卒中患者生存质量的因素有性别、发病年龄、发病部位、卒中类型(出血或缺血)、神经功能缺损、社会心理障碍、精神状态、经济条件、各种治疗干预措施、康复、护理应用等。经相关分析发现：偏瘫、家人对患者的关心程度和健康变化状况对生活质量的影响有显著意义。加强卒中及其有关疾病尤其是偏瘫的治疗和康复护理，改善患者的躯体功能，鼓励家属给予更多的关心和支持，是促进卒中患者早日康复的重要保证。
推荐意见：(1)建议使用Barthel指数及改良Barthel指数评定卒中患者的ADL能力(1级推荐，A级证据)。(2)ADL能力欠缺的患者应该接受作业治疗或者多学科参与的针对ADL能力的干预方法(I级证据．A级推荐)。(3)卒中后的功能能力是影响卒中患者生活质量的重要因素．建议卒中患者进行持续的功能锻炼，以提高生活质量(II级推荐．B级证据)。(4)建议家属给予卒中患者更多的关心和支持。加强康复护理，以提高患者的生活质量(Ⅱ级推荐，B级证据)。

五、其他康复措施
(一)康复工程和手术矫形
矫形器(orthosis)是以减轻肢体运动功能障碍为目的的一种体外装置。其基本作用原理可概括为：稳定与支持、固定与保护、预防与矫正畸形、减轻轴向承重、改进功能。矫形器治疗主要适用于以下情况：(1)各种原因引起的肢体无力。(2)抑制站立、行走中的肌肉痉挛。(3)预防和矫正由于肌无力、关节运动肌力不平衡而引起的关节畸形。(4)代偿失去的肢体功能。
卒中经过正规的康复治疗后仍然会遗留有不同程度的四肢畸形和功能障碍，病程1年以上的关节畸形与功能障碍，严重影响患者的ADL与生活质量时，应该考虑外科手术介入，手术应以功能活动需要为出发点。
推荐意见：(1)使用各种固定性手矫形器或腕手矫形器可以预防由于肌力不平衡引起的屈指、拇指内收、屈腕等畸形，手指屈肌痉挛严重时可使用分指板(Ⅱ级证据，B级推荐)。(2)为配合早期功能康复训练可使用通用型AFO矫形器，中、重度小腿i头肌痉挛可使用踝铰链双向可调式AFO(Ⅱ级证据，B级推荐)。(3)功能重建手术应慎用，应以功能活动需要为出发点(I级推荐)。
(二)中医在卒中后康复中的应用
由于中医的特殊理论体系，目前国际上普遍接受的循证医学理论不完全适合用作标准的评价方法来衡量中医疗法的疗效。因此在临床应用时，应以实用性为原则，采用因人制宜的方法，中医在卒中康复中的应用需要继续探索。中医结合现代康复方法治疗卒中是普遍接受的观点，针灸在治疗偏瘫、吞咽障碍、失语症等方面有一定治疗效果。